새롭게 개편된 5세대 실손의료보험에서는 상급병원을 이용할수록 실질적으로 받을 수 있는 보험금이 줄어드는 구조가 적용돼 소비자의 주의가 요구된다.
금융당국은 이달부터 판매되는 5세대 실손보험의 급여 외래비 항목에 대해 건강보험 본인부담률과 연동된 공제 방식을 도입했다. 이에 따라 외래 진료 시 본인이 부담하는 금액에 건강보험 본인부담률(30~60%)을 곱해 공제액을 산정하며, 종전보다 보험금 수령액이 줄어드는 구조다.
현행 4세대 실손에서는 자기부담률 20%와 기본공제액(1만~2만원) 중 큰 금액을 공제한 뒤 보험금이 지급된다. 그러나 5세대는 여기에 추가로 산식① ‘건강보험 본인부담률’을 적용하면서 총 세 가지 산식 중 가장 큰 금액이 공제된다.
예컨대 동네 의원에서 10만원의 급여 진료를 받은 A씨의 경우 공단이 7만원을 부담하고 본인부담금은 3만원이 된다. 5세대 보험에 가입한 A씨는 ① 건강보험 본인부담률(30%)을 적용한 9000원, ② 자기부담률 20%를 적용한 6000원, ③ 의원급 의료기관 기본 공제금 1만원 중 가장 큰 1만원이 공제되어, 최종적으로 2만원만 보험금으로 받을 수 있다.
병원 등급에 따라 본인부담률은 의원 30%, 병원 40%, 종합병원 50%, 상급종합병원 60%로 늘어난다. 이로 인해 큰 병원일수록 산식①의 금액이 커지며, 실질적으로 환자가 받는 보험금은 줄어들게 된다.
보험업계는 이번 변경이 실손보험의 구조적 지속 가능성을 위해 불필요한 대형병원 이용을 억제하려는 의도로 보고 있다. 다만 소비자 입장에서는 과거보다 혜택이 줄어드는 셈이어서 실손보험 선택 시 보다 신중한 판단이 필요하다.
5세대 실손에서 개선된 점도 있다. 기존에는 보장되지 않던 임신·출산 관련 질환이 급여 항목으로 포함됐다. 반면 급여 항목 중 입원비는 여전히 자기부담률 20%가 일괄 적용돼 4세대와 5세대 간 차이가 없다.
손해사정사 무료 지원 서비스를 운영하는 염선무 어슈런스 대표는 “실손보험의 핵심은 본인 공제액을 제외한 실질 부담액을 보상해주는 구조”라며 “공제액이 커질수록 소비자가 받는 혜택은 줄 수밖에 없다”고 설명했다.
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